Genetika/Immunologia

Donostia Ospitalearen Immunologiako Zerbitzua

A hemofilia

A hemofilia edo koagulazioaren VIII. faktorearen urritasuna (Fc VIII) gizakiek duten koagulopatiarik nagusienetakoa da, eta 10000 gizonezkoetatik batek du gutxi gorabehera. Gaitz honen herentzia errezesiboa da eta X kromosomari lotuta dago. Mutazioa gizonezkoetan zein emakumezkoetan azaltzen da eta kalkulatzen da kasu esporadikoen ama eramaileentzako proportzioa %85 ingurukoa dela. Halaber, kontuan hartu behar da eramaile konstituzionalak ez diren gainerako emakumezkoek duten mosaizismo germinalaren arriskua.

Fc VIIIren molekula, modu ez kobalentean, von Willebrand Faktorea (Fc vW) deitutako glikoproteina multimeriko bati lotuta dago, zeinak hemostasiaren prozesuan Fc VIIIren jarduera egonkortzen eta kaltetutako ehunarengana garraiatzen duen. Fc VIIIren gabeziak edo murrizketak hemostasiaren ondorioak aldatzen ditu.

A hemofiliaren larritasun klinikoa zuzenean dago erlazionatuta plasman dagoen Fc VIIIren konzentrazioarekin. Horregatik, %1aren azpiko mailak mota larriari lotuta daude, %2tik %5era bitarteko Fc VIIIren mailak dituzten gaixoek mota moderatua dute, eta %6tik %20ra bitarteko tasak dituztenek arazo arinak dituzte.

Fc VIIIren murrizketa larria duten gaixoek artikulaziobarneko berezko odoljarioak izan ditzakete (hemartrosia) -batez ere belaunetan, orkatiletan, eskumuturretan, ukondoan eta aldaketan-, gaixoak tratatzen ez badira antropatia mailakatuak eraginez. Artikulaziobarneko odoljarioei muskulubarneko odoljarioak eta peritoneoatzeko odoljarioak eransten zaizkio.

Lehen gaixotasun hilgarritzat jo arren, ordezko terapeutika (hemoderibatu plasmatikoak zein Fc VIII-Cren konzentratuak izan) aurrerapauso handia izan da bizi itxaropenaren eta kalitatearen arloan.

Alabaina, tratamendu horrek gaixotasunak kutsatzeko arriskua ekarri zuen (hepatitisa eta IHESA, nabarmenenen artean) inaktibazio biralen metodoak eta VIII. faktorearen konzentratu errekonbinateak erabili arte.

Gaur egun, Fc VIII-Cren kontrako inhibitzaileak dira arazo terapeutikorik handiena. A hemofiliaren kasuen gutxi gorabehera %15ak antigorputzak sortzen ditu (jarduera inhibitzailea) Fc VIIIren infusioaren aurrean. Historikoki, eramaileen detekzioa kalkulu bayesiarretan oinarritzen zen pedigreetik (genealogia-zuhaitzatik) eta Fc VIII aktiboaren, Fc von Willebranden eta coFc ristozetinaren tasetatik abiatuz. Analisi honek ahalbidetzen zuen %70etik %95era bitarteko eramaile potentzialen genotipo bat aurretik jakitea. Iraganean, jaio aurreko diagnostikoa –lehen fetoskopiaren bidez eta berriki funikulozentesiaren bidez lortutakoa– fetuaren plasman zeuden koagulazio-faktoreen neurrien baitan zegoen. Alabaina, Fc VIIIren genea identifikatzeak eramaileak detektatzeko eta jaio aurreko diagnostikoa egiteko ligamendu-analisia ahalbidetu du.

A hemofiliaren patologia molekularra Fc VIIIrentzat kodifikatzen duen genea 1984an klonatu eta bereizi zen. Ezagutzen den generik handiena dugu (186 Kb) eta bertan gertatzen diren mutazioak oso heterogeneoak direla ikusi zen. 1993an, A hemofilia larria duten familien gutxi gorabehera %45ari eragiten dion mutaziorik ohikoena identifikatu zen, 22. intronaren sekuentzien eta X kromosomaren telomeroaren beste sekuentzia batzuen arteko birkonbinazio homologo bat izanik. Birkonbinazio honek genearen 3' muturraren zati baten inbertsioa eta transkripzioa etetea dakar. Beste modu batean esanda, genea bi zatitan banatzen da, alderantziz eta 500 Kb inguruko tartearekin geratuz. Mutazioaren analisi zuzena egin daiteke inbertsio hauek detektatzeko. Inbertsiorik ez duten gaixoak ADN intra eta extragenikoen markatzaileekin aztertu egiten dira beste mutazio batzuk detektatzeko. Markatzaile hauekin egindako ligamendu-analisiak eramaileen egoera edo arriskuan dauden gizabanakoak fidagarritasun handiarekin diagnostikatzea ahalbidetzen du.

Eramaileen diagnostikoa eta aholkularitza genetikoa Analisia egiteko oharrak: A hemofiliaren historia familiarra duten emakumezkoentzat eramaileen diagnostikoa eta A hemofiliaren jaio aurreko diagnostikoa. Honako azterketak egiten dira: Mutazioaren analisi zuzena: Fc VIIIren genearen barruan inbertsioak identifikatzen dira, Southern bloten teknikaren bidez, 482.6 sonda eta Bcl I murrizketa-entzima erabiliz (gaur egun, PCR bidezko analisiak inbertsioa detektatzen du baina ez du bereizten distala edo hurbila den). Inbertsiorik gabeko gaixoak VIII. faktorearen genearen alde kodifikanteen anplifikazio selektiboaren, SSCPren eta sekuentziazioaren bidez aztertzen dira beste mutazio batzuk detektatzeko.

Ligamendu-analisia: mutazio guztiak detektatzea ezinezkoa denez, Fc VIIIren genearen markatzaile intragenikoak eta extragenikoak erabiltzen dira gene akastunaren presentziaren zeharkako analisi egiteko. Erabilitako markatzaileek bi murrizketa-polimorfismo intrageniko dituzte (Bcl I/18. introna eta Xba I/22. introna), bi mikrosatelite (CA)n intrageniko (13. eta 22. introna) eta bi markatzaile extrageniko (St14 eta Dx13). Polimorfismo hauen detekzioa Southern bloten analisiaren edo PCR bidez egiten da. Azterketa egiteko hainbat senitartekoren laginak behar dira, gurasoak, aitona-amonak eta A hemofilia duten gaixoak, eta orobat eramaileak izan daitezkeenak barne.

Erreferentziak:

www.santpau.es…- web-orria.

(Fedhemo 27. zk. 7-31 orr.);

Tizzano E., Domènech M., Altisent C., Tusell J., Baiget M: Inversions in the factor VIII gene in Spanish Hemophilia A patients. Blood 83:3826, 1994.

Tizzano E., Domènech M., Baiget M. Inversion of the intron 22 in isolated cases of hemophilia A. Thrombosis and Haemostasia 73:6-9 (1995).

Antonarakis SE et. al.: Factor VIII inversions in severe hemophilia A: Results of an International Consortium study. Blood, 86:2206-2212, 1995.

B hemofilia

B hemofilia K bitaminaren mende dagoen koagulazio-faktore baten –IX. faktorea (Fc IX)– defizitaren edo alterazioaren ondorio da. A hemofilian bezalaxe, X kromosomari lotuta transmititzen den herentziazko gaixotasuna da. Bere eragina A hemofilia baino txikiagoa da, gutxi gorabehera jaiotako 30.000 gizonezkoetatik batek izanik. Gaixotasun honen garrantzia kliniko-patologikoa, soziala eta ekonomikoa A hemofiliarekin aldera daiteke alderdi askotan. Hortaz, B hemofilia duten gaixoen odoljarioen adina IX. faktorearen maila plasmatikoekin dago lotuta. Horrela, %1etik beherako, %2tik %5era bitarteko eta “%5etik %30era bitarteko IX. faktorearen jarduerak, lotzen dira, oro har, bilakaera larri, moderatu eta arin batekin, hurrenez hurren.

B hemofiliaren patologia molekularra IX. faktorearen geneak 34 kb neurtzen du. B hemofiliaren adierazpen klinikoaren mekanismo molekular arduradunei dagokienez, A hemofiliarako emandako ohar asko B hemofiliari ere aplika dakizkioke. Alabaina, B hemofilian ez dago mutazioa maioritario bat A hemofiliaren 22. intronaren inbertsioan gertatzen den bezala. Egun Fc IXren genearen mutazioak ere heterogeneoak direla frogatu da, identifikatzeko lana zailduz. ADNaren markatzaileak B hemofiliak eragindako gaixoak dituzten familietan jario-eredu anomaloa aztertzeko erabil daitezke. Markatzaile hauek genearen barruan daude (intragenikoak) edo genetik hurbil, X kromosomaren q28 aldean (extragenikoak). Bi kasutan gene anomaloaren zeharkako analisia da. Baliteke familia batzuetan erabilitako ADNaren markatzaileen informatibitate falta egotea. Markatzaile intragenikoak edo genearen ondokoak erabiltzeak mutazioaren eta aztertutako polimorfismoaren edo polimorfismoen arteko birkonbinazioaren aukera txikiagotzen du. Hau dela eta, emaitzak oso fidagarriak dira baina probabilistikoak.

Eramaileen diagnostikoa eta aholkularitza genetikoa Analisia egiteko oharrak: B hemofiliaren historia familiarra duten emakumezkoentzat eramaileen diagnostikoa. Eta B hemofiliaren jaio aurreko diagnostikoa.

Analisi zuzen bat egin daiteke: alde kodifikanteen anplifikazio selektiboa, SSCP eta sekuentziazioa egiten da mutazioak detektatzeko eta orobat ligamendu edo zeharkako analisi bat: Fc IXren genearen markatzaile intragenikoak eta extragenikoak erabiltzen dira gene hemofilikoaren presentziaren zeharkako analisia egiteko.

Erabilitako markatzaileek bost polimorfismo intrageniko hartzen dituzte barne: DdeI 1. intronean; XmnI 3. intronean; TaqI 4. intronean; HhaI 3´ mutur flankeantean. Informatiboak ez diren kasuak bi mikrosatelite flankeante extragenikoekin aztertzen dira: 5´ 1192 (DXS102) eta 3´ 1205 (DXS105). Polimorfismo hauek PCRren analisiaren bidez detektatzen dira. Azterketa egiteko hainbat senitartekoren laginak behar dira, gurasoak, aitona-amonak eta B hemofilia duten gaixoak, eta orobat eramaileak izan daitezkeenak barne.

Erreferentziak :

www.sant pau.es…web-orria.

Peak IR, Lillicrap DP, Boulyjenkov V, Briët E, Chan V, Ginter EK, Kraus EM, Ljung R, Manucci PM, Nicolaides K, Tuddenham GD. Report of a joint WHO/WFH meeting on the control of haemophilia: carrier detection and prenatal diagnosis. Blood Coagulation and Fibrinolysis, 4:313-344,1993.

Gianelli F. eta Green P. The molecular basis of haemophilia A and B. Baillière´s Clinical Hematology, 9:211-228, 1996.

Montejo JM, Magallón M, Tizzano E, Solera J. Identification of twenty-one new mutations in the factor IX gene by SSCP analysis. Human Mutation 13:160-165, 1999.

Santa Creu eta Sant Pau Ospitaleko Genetikako Zerbitzuak hemofiliari buruz egindako azterketa genetikoak (Bartzelona)

Sant Pau Ospitaleko Genetikako laborategia erreferentzia-zentroa da gure herrian A eta B hemofiliaren azterketa molekularrarentzat.

Talde honek DUQUESA DE SORIA saria jaso du 1999-2000 deialdian honako lanarengatik: “PATOLOGIA MOLECULAR DEL GEN DEL FACTOR VIII: SU RELACIÓN CON EL DESARROLLO DE INHIBIDORES, SU APLICACIÓN AL ASESORAMIENTO GENÉTICO Y SU IMPORTANCIA PARA LAS NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS”. (Fedhemo 27. zk) Talde honetako kideek 305 familia aztertu dituzte (163 A Hemofilia familiarrarekin eta 142 kasu esporadiko batekin), HFko 197 kasu larri; 64 moderatu eta 44 arin. VIII. faktorearen mutazioa 133 gaixotan detektatu zen, familia horietan mutazioa aztertu zen 99 eramaile behartuetan eta eramaile izateko arriskua zuten 282 emakumezkoetan mutazioa zegoen ala ez jakiteko. 15 familiatan ez zen aztertzeko moduko gaixorik aurkitu eta horien amak aztertu ziren.

Familiak hiru taldetan banatu ziren: 58 kasu familiar (gaixo bat baino gehiago bi belaunalditan), mosaizismoko 8 kasu posible (gaixo bat baino gehiago anai-arreben edota neba-ahizpen belaunaldi batean baina bestelako gaixorik gabe familian) eta 67 kasu esporadiko. Zuzenean nahiz zeharka aztertutako kasu guztien diagnostiko molekularra honako taulan labur daiteke:( I.taula (Fedhemo 27. zk. 7-31 orr.). Eramaileen, kasu familiarren eta kasu esporadikoen azterketak ondorengo taulan azaltzen dira: (IV. taula (Fedhemo 27. zk. 7-31 orr.).

A hemofiliaren jaio aurreko diagnostikoa. Mutazioak detektatzeak A hemofiliaren 38 emakumezko eramaileen jaio aurreko diagnostikoa ahalbidetu zuen. Horietako emakume batzuek behin baino gehiagotan eskatu zuten diagnostikoa. Kasu guztietan polimorfismoak (zeharkako analisia) azterketa zuzenarekin jarri ziren korrelazioan. Laborategi honek egindako lanaren ondorioek gaixotasun honen azterketa molekularraren estrategia nolakoa den erakusteaz gain, aztertutako kasu-kopurua dela-eta itxaropen errealak fidagarritasun handiarekin ezagutzeko aukera ematen digute. Ondorioak (29. or. Fedhemo 27. zk. 7-31 orr.).

I eta IV taulak

Donostia Ospitaleak hemofilikoei eta senitartekoei egindako azterketa genetikoak

Immunologiako zerbitzua, Biologia molekularraren sailean (de Juan doktorea), HEMATOLOGIAKO zerbitzuarekin (Maite Uranga doktorea), aritzen da elkarlanean, A eta B hemofilia duten gaixoen, eramaileen eta senitartekoen azterketa genetikoa bideratzeko laguntza teknikoa emanaz.

Hortaz, familien genealogia-zuhaitzak egin eta kasu bakoitzean aztertu behar diren eramaileen eta senitartekoen kasuak definitzen ditu, laginak prozesatuz eta Sant Pau Ospitaleko genetikako zerbitzura bidaliz, han aztertu ditzaten. Halaber, diagnostikoaren prozesu guztian hizketakide dira.

Lankidetza hau dagonetik, hauxe da 1997tik gutxi gorabehera aztertu dena: A Hemofilia duten 12 familia: horietatik 6 kasu familiarrak eta 6 kasu esporadikoak dira; 4 kasutan A hemofilia larria zen; 3 kasutan moderatua eta 5 kasutan arina. Guztira 12 gaixo aztertu ziren; 13 eramaile behartu eta eramaile izateko arriskua zuten 38 gaixo. 10/12 familiatan azterketa informatiboa izan da, gainerako batean egiteke dago oraindik. Hauxe da azterketa molekularrean aurkitu dena: 22. intronaren inbertsio bat; VIII. faktorearen genearen 3 mutazio bereiztu dira.

Haurdunaldian eramailearen diagnostiko bat eta jaio aurreko diagnostiko bat egin da. Bestalde, B Hemofilia duten 3 familia aztertu dira, bi esporadikoak eta kasu familiar bat guztira 4 gaixorekin; 3 eramaile behartu eta eramaile izateko arriskua zuten 12 gaixo. Azterketa informatiboa izan da 3 kasutan. Jaio aurreko diagnostiko bat egin da.

Donostia Ospitaleko Genetikako Zerbitzua honela dago osatuta

Holkularitza Genetikoa honela defini daiteke: familian dagoen nahasketa zehatz baten –gure kasuan hemofiliaren– agerpenarekin edo berriz agertzeko arriskuarekin lotuta dauden gizakien arazoei buruzko komunikazio-prozesu bat. Aholkularitza Genetikoak prozesu hezigarria eta informatiboa izan behar du.

Helburuak

1. Norberaren eta ondorengoen ongizateari buruzko informazioa jendearen eskura jarri.

2. Test genetikoak egiteko adostasuna bermatu, erabilitako prozedurak azaldu eta alderdi hauei buruzko informazioa eman:

hemofilia, pronostikoa eta aukera terapeutikoak. transmititzeko modua

hemofiliaren eta eramailearen egoeraren test diagnostikoak eta fidagarritasuna

eramaileen screeninga egiteko prozedurak

jaio aurreko diagnostikoa, amarentzako eta fetuarentzako testak eta arriskuak

emaitzei buruzko informazioa

haurdunaldia bukatzeko moduak eta ondorengo inplikazioak

3. Hemofilia duten gaixoak beren egoera ezagutzera emateko gaitu eta familiako beste kide batzuei ohartarazi herentziaren arriskuei buruz, eta hartzen dituzten erabakiak onartu.

4. Hematologiako Zerbitzuak edo hemofilikoen Elkarteak antolatutako saioetara joan daitezen, bikoteei eta senitartekoei aukerak eskaini.

5. Herentzia ezagutu. Ezberdintasun erlijiosoak, kulturalak, sozialak eta pertsonalak dituzten pertsonei kontu handiz hitz egin (oso garrantzitsua da gaixotasunari buruzko pertzepzio pertsonalak ezagutzea).

Laburbilduz, kontsulta egiten duen familiak gaixotasunaren inplikazioak ezagutu behar ditu (zer da, nola tratatzen da...) eta orobat heredatzeko modua, ondorengoetan berriz agertzeko aukera, arriskua kalkulatzean eta diagnostikoaren frogak egitean dauden hutsegite-faktoreak eta dauden alternatibak; ondoren, alderdi hauek guztiak ezagutuz, jarraitu beharreko bidea aukeratzeko. Oso garrantzitsua da genealogia-zuhaitz zehatz bat egitea, informazio fidagarria eskaintzen duena (diagnostiko zuzena, berresten duten frogak erantsiz). Diagnostikoan edo genealogiako datuetan akatsak egoteak emaitzen interpretazio okerrak ekar ditzake.

Gaixotasunaren aurkezpena

"A" eta "B" Hemofiliak gizakiak dituen herentziazko gaixotasun hemorragiko larri ohikoenak dira; "A" motakoa hemofilia guztien gutxi gorabehera %80 da. "A" motako hemofilia jaiotako 10.000 lagunetatik 1-2 lagunek dute eta "B" motako hemofilia 100.000 lagunetatik 2-4 lagunek.

Populazio orokorrean 5.000 emakumezkoetatik 1 eramailea dela kalkulatzen da. "A" Hemofilia koagulazioko glukoproteina baten –VIII. faktorearen– defizitaren edo anomaliaren ondorio da. VIII. faktoreak pisu molekular txikia du eta jarduera koagulantea (VIIIc). von Willebranden faktorea (VIIAg) deitzen den pisu handiko molekula eramaile batekin lotzen da. Baldintza normaletan, kopuru bera dago. VIIIc faktorea X kromosomari lotutako gene batek kodifikatzen du eta bere defizitak “A” motako Hemofilia sortzen du. VIIIAg faktorea, berriz, gene autosomiko batek (1 12. kromosoman dago) kodifikatzen du eta bere defizitak von Willebranden gaixotasuna sortzen du.

"B" Hemofilia edo Christmasen Gaixotasuna K bitaminaren mende dagoen koagulazio-faktore baten –IX. faktorea (Fc IX)– defizitaren edo alterazioaren ondorio da. Gaixotasun hauen garrantzia kliniko-patologikoa, soziala eta ekonomikoa ederki ezagutzen da.

Agerpenen larritasuna faktore defizitarioaren maila plasmatikoekin lotzen da: balore normalaren %0-1 bitartean mota larriekin lotzen dira, odoljarioak maiz eta berez gertatuz; %1-5 bitartean oro har moderatuagoak dira, nahiz eta kasu batzuetan aurkezpen klinikoa larria izan; defizita hain handia ez denean, %5-30 bitartean, odoljario moderatuak edo arinak dira. Lehen gaixotasun hilgarritzat jo arren, ordezko terapeutika (hemoderibatu plasmatikoak, VIII. edo IX. faktorearen kontzentratuak, faktore purifikatuagoak...) aurrerapauso handia izan da bizi itxaropenaren eta kalitatearen arloan.

Horrela beraz, Aholkularitza Genetikoa oso garrantzitsua da, batez ere gizonezko hemofilikoak adin nagusitasunera minusbaliotasun urrirekin iristen baitira eta maiz erreproduzitzen dute.

Herentzia. Biak dira errezesiboak eta X kromosomari lotuta daude.

Hemofilia duten gizonezkoen semeek ez dute gaixotasuna izango eta ez diete hurrengo belaunaldiei transmitituko.

Hemofilia duten gizonezko guztien alabak eramaileak izango dira eta %50eko arriskua izango dute alaba eramaileak edo seme hemofilikoak izateko.

Odoljarioen historia ezagunik ez duen familia batean haur hemofiliko baten jaiotzaren bidez kasu esporadikoak detekta daitezke; gutxi gorabehera guztizkoaren 1/3 da. Kalkulatzen da kasu esporadiko baten amak %85etik %90era bitarteko arriskua duela eramailea izateko, eta seme hemofilikoak edo alaba eramaileak izateko arriskua "a priori" %42tik %45era bitartekoa dela.

Emakumezkoa eramailea izango da seme-alaba hemofiliko bat baino gehiago baldin badu.

Gizonezko hemofiliko bat emakumezko eramaile batekin ezkontzen bada -oso gertaera arraroa odolkidetasuna salbu-, semeetatik %50 hemofilikoak izango dira eta %50 osasuntsuak; alabetatik, berriz, %50 hemofilikoak izango dira eta %50 eramaileak.

Emakumezkoek soilik dute gaixotasuna aita hemofilikoa denean eta ama eramailea (ohiz kanpokoa) edo Turneren Sindromea bezalako anomalia kromosomiko sexual bat dagoenean (45X).

1, 2 eta 5 puntuen azalpen-eskema

Oinarri molekularra

VIII. faktorearen genea tamaina handiko genea da (186 Kb) eta X kromosoman, q28 aldean dago. Bere tamaina dela eta, mutazio asko, kasu zehatzetan, edo alterazioak egoteko aukera oso handia da. Honek azaltzen du "A" hemofiliaren adierazpen klinikoan azaltzen den heterogeneotasun handia. Kasu larrietan, genean gertatutako inbertsio bat da –22. intronaren inbertsioa kopia intra eta extragenikoen arteko birkonbinazio homologoaren bidez– kasuen %40-45aren arduraduna; ez dira hain ohikoak, berriz, delekzioak (galerak) edo mutazio zehatzak (nukleotido bakar baten aldaketa), familia batetik bestera oso desberdinak direnak. 34 Kb dituen IX. faktorearen genea X kromosoman, q26 aldean dago.

Hainbat tamainako delekzioak nahiz nukleotido bakar baten aldaketak dira "B" hemofiliaren adierazpen klinikoaren mekanismo molekular arduradunak; ez dago mutazio maioritariorik, "A" hemofiliaren 22. intronaren inbertsioa bezala, baina bai heterogeneotasun handia.

Bi gaitzetan, familiako kide baten mutazioa identifikatzeak gainerako kideen iragarpen sinplea ahalbidetzen du.

Gene baten barruan gune kodifikanteak daude, EXONAK deitzen direnak, eta moztitsasketa-prozesu baten bidez ARNtik kanporatzen direlako proteinarentzako gune ez kodifikanteak, INTRONAK deitzen direnak. ADNaren analisia zuzena edo zeharkakoa izan daiteke:

Zuzena: mutazioa ezagutzen denean. Diagnostiko ziurra ahalbidetzen du.

Zeharkakoa edo ligamendukoa: mutazioa ezin denean detektatu. Diagnostiko probabilistikoa da baina oso fidagarria.

Markatzaile intra edo extragenikoak erabiltzen dira (genearen barruan edo kanpoan dauden arabera). Barne hartzen ditu F.R.L.P. (longitude polimorfoko errestrikzio-zatiak, genea hainbat entzimen eraginpean jarriz lortzen direnak) eta V.T.N.R. edo minisateliteak (tandemean errepikatzen direlako bereizten diren genomaren aldeak. Kopurua gizabanako batetik bestera aldatzen da). Polimorfismo bakoitzaren informaltasun-maila aldatu egiten da, zenbaiten elkarketak emaitza hobetuz. Orain dela urte gutxi arte, emakumezko eramaileen detekzioa beren genomaren kalkulu estatistikoaren bidez egiten zen, genealogia-zuhaitzean eta azterketa analitikoetan oinarrituz.

Honela, eramaileak izan zitezkeen emakumezkoen %70-95 iragarri ahal zen, baina banakako detekzioan huts egin zitekeen. Pedigreearen" bidez, bi emakumezko eramaile mota bereiz daitezke: Behartuak; hemofilikoen alabak edo seme-alaba hemofiliko bat baino gehiago izan dituztenak dira eta 2. Eramaileak izan daitezkeenak; eramaile behartu baten alabak dira. Alterazio analitikoekin osatuz, analitika normala zenean ez zegoen justifikatuta eramaile izan zitekeen emakumezko bat normal gisa sailkatzea.

Gaur egun, familia bakoitzaren mutazio espezifikoa ezagutzea ahalbidetzen digun Biologia Molekularrari esker, emakumezko eramaile gehienak identifika ditzakegu, diagnostiko ziur baten bidez; Alabaina, oso garrantzitsua da oraindik ere, arriskua duten emakumezkoak pedigreearen bidez identifikatzea. Diagnostikoa askotan zaila da populazioan, eta familiako beste kide batzuei jakinarazten dien kasu indizetik (osasun-detekzioa egitera etortzen den pertsona, arrunki hemofilikoak, helduak edo haur txikiak eta beren gurasoak) abiatzen da. Oso inportantea da, umea sortu baino lehen, emakumezko eramaileei ohartaraztea transmititzeko duten arriskua.

Egoera bereziak

Aholkularitza genetikoa konplexua izan daiteke kasu batzuetan. Hortaz, egoki aholkatzeko oso lagungarria da mutazioak detektatzea.

Kasu esporadikoak, non amaren eramaile-egoera eta arriskua duten emakumezkoak ziur zehaztu daitezkeen eta mutazioaren jatorria jakin daitekeen.

Anai-arreba edota neba-ahizpa hemofiliko bat baino gehiago izanik aurreko eta ondorengo belaunaldietan bestelako gaixorik ez duten familiak, mosaizismo germinal bat dagoela adierazten duena (2 linea zelular gonadetan, bat osasuntsua eta bestea mutatua, zelula germinalen garapenean zehar).

Zendu delako, gaixo hemofilikoaren laginik ez dagoenean, ; amaren edo arriskua duen beste emakumezko baten azterketak ahalbidetzen du gaixotasuna sortzen duen akatsa identifikatzea.

Haurdunaldiaren aurreko kontsulta eta jaio aurreko diagnostikoa.

Genealogia-zuhaitzak eta azterketa genetikoa gure ospitaleko Hematologiako Zerbitzuak (Uranga doktorea) eta Immunologiako Zerbitzuak (De Juan doktorea) -Biologia Molekularreko sailak- egiten dituzte.

Heziketa, informazioa eta antzekoak emateko lanaz Hematologiako Zerbitzua arduratzen da batik bat, Gipuzkoako Hemofilia Elkartearen (ASHEGUI) ezinbesteko laguntzarekin.

Nire Zerbitzuaren eginkizuna Hemofiliaren Aholkularitza Genetikoan honako atalari dagokio: haurdunaldiaren aurreko kontsulta eta jaio aurreko diagnostikoa. Haur hemofilikoak izateko arriskua duten bikoteak igortzen dizkigute, bai emakumezkoa eramailea delako bai gizonezkoa hemofilikoa delako.

Normalean oso ondo ezagutzen dituzte transmisio-arriskuak. Hala ere, egiaztatu egiten dugu eta jaio aurreko diagnostikoaren metodoak azaltzen ditugu. Oso garrantzitsua da arriskua duten emakumezkoetan eramaile-egoera zehaztea, izan ere, hoberena -eramailea dela baztertu delako- jaio aurreko diagnostikoa egin behar ez izatea da.

Jaio aurreko diagnostikoak seme osasuntsuak izateko aukera eskaintzen du, abortatzeko aukera gizonezko fetu hemofilikoen kasuetara murriztuz. Haur hemofilikoak izateko arriskua beren gain hartuz, haurdunaldia eten nahi ez duten bikoteen kasuan, merezi al du jaio aurreko diagnostikoa egitea? Guk ezetz uste dugu, jaioberri batean diagnostiko bat berehala egin daiteke eta (10 jaioberri hemofilikotik 6k odoljario perinatalak dituzte).

Teknika molekularrak aplikatu baino lehen, jaio aurreko diagnostikoa ezin zen egin haurdunaldiaren 2. hiruhilekoaren aurretik. Fetuaren sexua zehaztu ondoren -fetuak arriskuan jarriz-, gizonezkoetan fetuaren lagin bat hartuz egiten zen diagnostikoa, eskuarki 17 asteetatik aurrera, fetua nahikoa handia zenean. Fetuaren odola lortzen zen, bai kordozentesiaren bidez (ekografiaren laguntzaz), bai fetoskopiaren bidez; metodo hematologiko, biokimiko edo immunologikoen bitartez diagnostikoa egiten zen, hutsegitea <%1 izanik. Egun, Biologia Molekularrak emaitza bikainak ez ezik, diagnostikoa 1. hiruhilekora aurreratzea ere ahalbidetzen du; alboratuta geratzen dira entsegu immunologikoak eta koagulaziokoak. Alabaina, ezin dira baztertu, izan ere, ADNaren analisia informatiboa ez denean edo haurdunaldiaren 2. hiruhilekoa aurreraturik dagoenean, erabiltzen jarraitzen dira. Hemofilien Jaio Aurreko Diagnostikoaren Etapak:

Aholku Genetikoa eman: informazio genetikoa eta informazio klinikoa.

Fetuaren sexua zehaztu: - BVC, 9 eta 11 hilabeteen artean (hautazkoa).- Amniozentesia, 15-16 asteetan.

Lagin-fetala lortu: - BVC edo Amniozentesia: ADNa.- Fetoskopia: fetuaren odola (19-21 aste) - Kordozentesia: fetuaren odola (17 asteetatik aurrera).

Hemofiliaren diagnostikoa egin fetuaren laginean:- ADNa edo azterketa molekularra: analisi zuzena edo zeharkako analisia.- Fetuaren odola: koagulazioaren VIII. eta IX. faktoreen dosifikazioa,... Lortutako odola fetuarena dela (amak kutsatutakoa ez dela) egiaztatzeko hartu diren laginetan, kalitate-kontrolak egin behar dira odol hori odol puru fetala dela bermatzeko.

Egun, hautazko teknika BVC (bilo korialen biopsia) da. Sexuaren bereizketa/kariotipoa eta analisi molekularra ahalbidetzen ditu, emaitzak 3-7 egunean lortuz. Amniozentesiarekin alderatuz gero dituen abantailak diagnostikoa lehenago (1. hiruhilekoan) egin eta emaitzak lehenago lor daitezkeela da, amniozentesiarekin batez besteko denbora 3 astekoa baita.

Honela, fetu hemofilikoaren kasuan, haurdunaldia berandu etetea (gaixoarentzat arrisku eta konplikazio gehiago ekartzen ditu eta eragin psikologikoa handiagoa da) saihesten dugu. Bilo korialak Bartzelonako Sant Pau Ospitaleko laborategian lan egiten duen Tizzano doktorearengana bidaltzen ditugu, erreferentzi zentroa eta genetista gure herrian "A" eta "B" Hemofiliaren azterketa molekularrarentzat.

Bilo korialen biopsiak egiteko, ekografiaren laguntzaz egiten direnak, ezinbestekoa da gure Ekografiako Zerbitzuarekin, zehazki Trecet doktorearekin programatzea, hauxe baita normalean ekografiak egiten dituena. Eskuarki, 10-11 asteen artean egiten da; sabeletik edo baginatik, plazentaren kokapenaren arabera. Guk nahiago dugu bigarren aukera, material hobeagoa lortzen baitugu.

Haurdunak probak izan ditzakeen konplikazioen eta abortatzeko arriskuaren (%2-3an kalkulatzen dena) Onespen-agiri bat sinatu beharko du. Prozedura:

Sabeletik: amniozentesian erabiltzen den orratz bera erabiltzen dugu, 20Gko (0.9 mm) lodiera duena. Ez da anestesiarik behar. (ikus eranskina).

Baginatik : 2 mm baino meheagoa den pintza bat erabiltzen dugu, luzea eta malgua, ekografiaren laguntzaz uteroaren barruko zulo zerbikaletik sar daitekeena. Ez da ez anestesiarik ez dilataziorik behar. (ikus eranskina).

Gure Zerbitzuan azkeneko 3 urtetan lau diagnostiko egin ditugu bilo korialen biopsiaren bidez, denak arrakastatsuak eta konplikaziorik gabekoak izanik; bakar bat zen gizonezkoa, eta hau osasuntsua

Eramaile baten gogoetak eta sentimenduak

Eramailea naiz. Baina ez daramat ez berri onik ez elikagai-zamarik bizkar gainean. Hemofiliaren eramailea naiz.

Teknikoki, badakit nire gene batek alterazio bat duela. Emozionalki, nire seme-alabek nire garaiera edo begien kolorea baina zerbait gehiago hereda dezaketela sentitzen dut.

Denbora luzez galdetu diot nire buruari akats hori transmititzera arriskatzeko “eskubidea” nuen. Bidezkoa al zen nire seme-alabak, nahiz eta fisikoki nigan ez agertu (eta, beharbada, hain zuzen ere horregatik), eramailea nintzela jakin nuenetik nozitzen ari nintzen zerbait pairatu behar izatea. Zientziaren interesa funtsean hori zela ere pentsatzera iritsi nintzen: emakumezko gehienentzat amatasun-eskubidea bezalako zerbait hain berezkoa zalantzan jartzea.

Une horietan, nahiago nuke jakin izan ez banu. Horrela ez nintzateke hain arduradun sentituko. Ez nuen nahi nire haurdunaldia ausazko joko bat izatea: ea zorterik zegoen eta beste kromosoma “egokitzen” zen,... Zure seme-alaba daukazunean, ez da soilik “begitxo urdinak” edo “kizkur txikiak” dituen ume bat. Eta are gutxiago “hemofilikoa”. Oscar, edo Javier edo Maria da. PERTSONA da. Nahiz eta bere begiak marroiak izan eta bere odolak koagulatzeko denbora pixka bat gehiago behar izan.

Eramaileei zuzendutako zainketak

Eramaileak diagnostikoaren hasieratik jasotzen du arreta. Diagnostikoa lehenbailehen egin behar da, aurrera begira jarduerak planifikatu ahal izateko. Eramaile guztiek informazio zehatza behar dute beren egoeraren esanahiari eta ondorioei buruz eta orobat egungo teknologiek eta baliabideek eskaini ditzaketen aukerei buruz.

Pertsona bakoitzak laguntza psikologiko eta sozial zehatza eta integrala beharko du, bereziki bikotea osatzen duenean, famili plangintza egiten duenean, haurdunaldian, jaio aurreko diagnostikoa egitean, etab.

Horrez gain, eramaile sintomatikoek kezka eta behar erantsiak dituzte. Odol-analisi sinple batekin faktoreek plasman dituzten jarduera-mailak zehaztu ahal dira eta, eskuarki, gaixo bakoitzaren odoljarioen larritasuna. Hemofiliaren eramaile gehienen faktore-mailak normalak dira (%50-150) edo muga hau baino pixka bat baxuagoak. Alabaina, maila hauek oso aldakorrak edo oso baxuak izan daitezke (normala baino %10-20 baxuagoak). Hau dela eta, egoera berezietan –hala nola, hilekoetan, erditzeetan, ebakuntzetan, traumatismo larrietan edo hortzak ateratzean– odoljarioa gehiegizkoa izan daiteke.

Kasu hauetan, eta, VIII. edo IV. koagulazio-faktoreen eta egin behar den ebakuntza-motaren arabera, aurretik hemofilikoetan erabiltzen diren antzeko produktuak (faktoreen kontzentratuak, desmopresina, etab.) erabiltzea beharrezkoa izan daiteke odoljarioa ekiditeko. Hilekoaren jarioak gehiegizkoak direnean, antisorgailu motako tratamendu hormonalak ere aukera bat dira aho bidez hartzen diren antifibrinolitikoekin eta desmopresinarekin batera.

Erreferentziak :

“Hemofilia: portadoras” Victoria Eugenia Errege Fundazioa.

Espainiako Hemofilia Federazioa. Argitalpen Zerbitzua-zenbakia 00-2001.Hemofiliaren Munduko Federazioaren XXIII. Kongresua. La Haya, Herbehereak, 1998ko maiatzak 17-21.