Genética/Inmunología

Servicio de Inmunología del Hospital Donostia

Hemofilia A

La Hemofilia A o deficiencia del Factor VIII (Fc VIII) de la coagulación es una de las principales coagulopatías en humanos, y afecta aproximadamente 1 de cada 10000 varones. La herencia de este trastorno es recesiva y va ligada al cromosoma X. La mutación se presenta tanto en varones como en mujeres y se estima que la proporción de portadoras para madres de casos esporádicos es aproximadamente del 85%. Asimismo hay que tener en cuenta el riesgo de mosaicismo germinal en las restantes mujeres que no son portadoras constitucionales.

La molécula de Fc VIII está unida, de forma no covalente, a una glicoproteína multimérica llamada Factor von Willebrand (Fc vW) que en el proceso de la hemostasia estabiliza la actividad del Fc VIII y lo trasporta al lugar del tejido dañado. La ausencia o disminución de Fc VIII altera los efectos de la hemostasia.

La severidad clínica de la hemofilia A está directamente relacionada con la concentración de Fc VIII en plasma, y es así que niveles por debajo del 1% están asociados a la forma severa, pacientes con tasas de Fc VIII del 2 al 5% presentan la forma moderada, y aquéllos con tasas del 6 al 20% tienen problemas leves.

Los pacientes con deficiencia severa de Fc VIII, pueden presentar hemorragias espontáneas intraarticulares (hemartrosis), especialmente en rodillas, tobillos, muñecas, codos y caderas, dando como resultado artropatías progresivas si no se trata a los enfermos. A las hemorragias intraarticulares se suman las hemorragias intramusculares y las hemorragias retroperitoneales.

Si bien antes se consideraba una enfermedad letal, la terapéutica sustitutiva (ya sean hemoderivados plasmáticos o concentrados de Fc VIII-C), ha supuesto un gran avance en términos de esperanza y calidad de vida. Sin embargo, dicho tratamiento comportó el riesgo de transmisión de enfermedades (hepatitis y SIDA, entre las más notables) hasta la utilización de los métodos de inactivación viral y concentrados recombinantes de factor VIII-C.

En la actualidad, la aparición de inhibidores contra el Fc VIII-C constituye uno de los mayores problemas terapéuticos. Alrededor del 15% de los casos de hemofilia A producen anticuerpos (actividad inhibidora) a la infusión de Fc VIII.

Históricamente la detección de portadoras se basaba en cálculos bayesianos a partir del pedigree (árbol familiar) y de las tasas de Fc VIII activo, Fc von Willebrand y coFc ristocetina. Este análisis hacía posible predecir el genotipo de un 70% a 95% de las portadoras potenciales. En el pasado, el diagnóstico prenatal dependía de la medida de los factores de la coagulación en plasma fetal, obtenido por fetoscopia, y más recientemente por funículocentesis.

Sin embargo, la identificación del gen del Fc VIII ha facilitado el análisis de ligamiento para detección de portadoras y diagnóstico prenatal.

• Patologia molecular de la hemofilia A El gen que codifica para el Fc VIII fué clonado y caracterizado en 1984. Se trata de uno de los genes más grandes que se conoce (186 Kb) y se vio que las mutaciones en el mismo son muy heterogéneas. En 1993 fue identificada la mutación más habitual que afecta aproximadamente al 45% de las familias con hemofilia A ù, tratándose de una recombinación homóloga entre secuencias del intrón 22 y otras secuencias en el telómero del cromosoma X.
• Esta recombinación da como resultado la inversión de una parte del extremo 3' del gen y la interrupción de la transcripción. En otras palabras el gen se divide en dos partes y queda orientado opuestamente y separado por unas 500 Kb. Se puede hacer el análisis directo de la mutación para detectar estas inversiones. A los pacientes que no presentan inversión se los estudia para detectar otras mutaciones y con los marcadores de ADN intra y extragénicos. El análisis de ligamiento con estos marcadores permite diagnosticar el estado de portadoras o individuos a riesgo con una alta fiabilidad.
• Diagnóstico de portadoras y asesoramiento genético Las indicaciones para el análisis son: el diagnóstico de portadoras para mujeres con historia familiar de hemofilia A y el diagnóstico prenatal de hemofilia A. Se realiza los siguientes estudios: Análisis directo de la mutación: Se identifican las inversiones dentro del gen del Fc VIII, mediante técnica de Southern blot, con el uso de la sonda 482.6 y el enzima de restricción Bcl I (actualmente el análisis por PCR detecta inversión pero no discrimina si es distal o proximal). Los pacientes sin inversión se estudian mediante amplificación selectiva de las regiones codificantes del gen del factor VIII, SSCP y secuencicación para detectar otras mutaciones.
• Análisis de ligamiento: Como no es posible la detección de todas las mutaciones, se utilizan marcadores intragénicos y extragénicos del gen del Fc VIII para el análisis indirecto de la presencia del gen defectuoso. Los marcadores utilizados incluyen dos polimorfismos de restricción intragénicos ( Bcl I/intrón 18 y Xba I/intrón 22), dos microsatélites (CA)n intragénicos (intrón 13 y 22) y dos marcadores extragénicos ( St14 y Dx13 ). La detección de estos polimorfismos se realiza por análisis de Southern blot o por PCR. Para llevar a cabo el estudio se requieren muestras de diversos familiares, incluyendo padres, abuelos y afectados, así como posibles portadoras.

Referencias:

1. Sitio web www.santpau.es
2. (Fedhemo nº27 pags 7-31);
3. Tizzano E., Domènech M., Altisent C., Tusell J., Baiget M: Inversions in the factor VIII gene in Spanish Hemophilia A patients. Blood 83:3826, 1994.
4. Tizzano E., Domènech M., Baiget M. Inversion of the intron 22 in isolated cases of hemophilia A. Thrombosis and Haemostasia 73:6-9 (1995).
5. Antonarakis SE et. al.: Factor VIII inversions in severe hemophilia A: Results of an International Consortium study. Blood, 86:2206-2212, 1995.

Hemofilia B

La hemofilia B es el resultado del déficit o alteración de un factor de coagulación dependiente de la vitamina K: el factor IX (Fc IX). Como en el caso de la hemofilia A, se trata de una enfermedad hereditaria que se transmite ligada al cromosoma X. Su incidencia es menor que la hemofilia A, siendo aproximadamente 1 de cada 30.000 varones nacidos.

La importancia clínico-patológica, social y económica de esta enfermedad puede compararse en muchos aspectos a la hemofilia A. Es así que la edad de las manifestaciones hemorrágicas en los pacientes con hemofilia B está relacionada con los niveles plasmáticos del factor IX. Así, una actividad de factor IX menor del 1%, entre un 2 y un 5% y un 5 a 30% se reflejan, en general, con un curso ù, moderado y leve, respectivamente.

Patología molecular de la hemofilia B El gen del factor IX tiene un tamaño de 34 kb. Con respecto a los mecanismos moleculares responsables de la expresión clínica de hemofilia B, muchas de las consideraciones hechas con hemofilia A son aplicables también a la hemofilia B. Sin embargo, en la hemofilia B no existe una mutación mayoritaria como es el caso de la inversión del intrón 22 de la hemofilia A. En la actualidad se ha demostrado que las mutaciones en el gen del Fc IX son también heterogéneas, lo que hace dificultosa la tarea de identificarlas.

Los marcadores del ADN se pueden emplear para estudiar el patrón de segregación anómalo en las familias con afectados de hemofilia B. Estos marcadores, se sitúan en el interior del gen (intragénicos) o cerca de él, en la región q28 del cromosoma X (extragénicos). En ambos casos se trata de análisis indirecto del gen anómalo. Es posible que en algunas familias exista falta de informatividad de los marcadores del ADN utilizados. La utilización de marcadores intragénicos o adyacentes al gen minimiza la probabilidad de recombinación entre la mutación y el o los polimorfismos estudiados. Esto hace que los resultados sean altamente fiables pero de tipo probabilístico.

Diagnóstico de portadoras y asesoramiento genético Las indicaciones para el análisis genético son: el diagnóstico de portadoras para mujeres con historia familiar de hemofilia B. Y el Diagnóstico prenatal de hemofilia B. Se puede realizar dos tipos de análisis:

Análisis directo: Se realiza amplificación selectiva de las regiones codificantes, SSCP y secuenciación para detectar mutaciones y un

• Análisis de ligamiento o indirecto: Se utilizan marcadores intragénicos y extragénicos del gen del Fc IX para el análisis indirecto de la presencia del gen hemofílico. Los marcadores utilizados incluyen cinco polimorfismos intragénicos: DdeI en el intrón 1; XmnI en intrón 3; TaqI en el intrón 4; HhaI en el extremo 3´ flanqueante. Los casos no informativos se estudian con dos microsatélites flanqueantes extragénicos: 5´ 1192 (DXS102) y 3´ 1205 (DXS105). La detección de estos polimorfismos se realiza por análisis de PCR. Para llevar a cabo el estudio se requieren muestras de diversos familiares, incluyendo padres, abuelos y afectados, así como posibles portadoras.

Referencias:

1. Pag web www.sant-pau.es
2. Peak IR, Lillicrap DP, Boulyjenkov V, Briët E, Chan V, Ginter EK, Kraus EM, Ljung R, Manucci PM, Nicolaides K, Tuddenham GD. Report of a joint WHO/WFH meeting on the control of haemophilia: carrier detection and prenatal diagnosis. Blood Coagulation and Fibrinolysis, 4:313-344,1993.
3. Gianelli F. y Green P. The molecular basis of haemophilia A and B. Baillière´s Clinical Hematology, 9:211-228, 1996. Montejo JM, Magallón M, Tizzano E, Solera J. Identification of twenty-one new mutations in the factor IX gene by SSCP analysis. Human Mutation 13:160-165, 1999.

Estudios genéticos en hemofilia en el Servicio de Genética del Hospital de la Santa Creu y Sant Pau (Barcelona)

El laboratorio de Genética del Hospital Sant Pau es centro de referencia para el estudio molecular de la hemofilia A y B en nuestro país.

Este grupo ha recibido el premio DUQUESA DE SORIA en su convocatoria 1999-2000 por su trabajo: PATOLOGIA MOLECULAR DEL GEN DEL FACTOR VIII: SU RELACIÓN CON EL DESARROLLO DE INHIBIDORES, SU APLICACIÓN AL ASESORAMIENTO GENÉTICO Y SU IMPORTANCIA PARA LAS NUEVAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS. (Fedhemo nº27)

El equipo de trabajo de este grupo ha estudiado 305 familias(163 con Hemofilia A familiar y 142 con un caso esporádico), 197 casos de HF grave; 64 moderadas y 44 leves.

La mutación en el factor VIII fue detectada en 133 pacientes, en esas familias se estudio la mutación en las 99 portadoras obligadas y las 282 mujeres a riesgo de ser portadoras para confirmar su presencia o no en las mismas.

En 15 familias no existía afectado disponible y se analizó a las madres de los mismos.

Las familias se dividieron en tres grupos: 58 casos familiares (más de un afectado en dos generaciones), 8 casos de posible mosaicismo (más de un afectado en una generación de hermanos pero sin otros afectados en al familia) y 67 casos esporádicos.

El diagnóstico molecular de todos los casos estudiados tanto directo como indirecto puede resumirse en la tabla: ( Tabla I(Fedhemo nº27 pags 7-31)

El estudio de portadoras, casos familiares y estudio de casos esporádicos se representa en la siguiente tabla (Tabla IV (Fedhemo nº27 pags 7-31)

El diagnóstico prenatal de la hemofilia A. La detección de mutaciones facilitó el diagnóstico prenatal de 38 mujeres portadoras de hemofilia A, algunas de las cuales solicitaron este diagnóstico en más de una ocasión.

En todos los casos los polimorfismos (análisis indirecto) se correlacionaron con el estudio directo. Las conclusiones del trabajo llevado a cabo por este laboratorio nos dan una idea de cómo es la estrategia de estudio molecular de esta enfermedad y sus expectativas reales con mucha fiabilidad dado el gran número de casos estudiados. Conclusiones ( pag 29 Fedhemo nº27 pags 7-31)

Tabla I y Tabla IV

Estudios genéticos en hemofílicos y familiares en el Hospital Donostia

El servicio de INMUNOLOGIA en su sección de Biología molecular (Dra. de Juan) , colabora con el servicio de HEMATOLOGIA (Dra. Maite Uranga), prestando su apoyo técnico para el encauzamiento a la realización del estudio genético de enfermos, portadoras y familiares de Hemofilia A y B, confeccionando los árboles genealógicos familiares y definiendo los casos de portadoras y familiares a estudiar en cada caso, procesando y enviando las muestras para su estudio al servicio de genética del Hospital Sant Pau y como interlocutores en todo el proceso de diagnóstico.

Desde que existe esta colaboración, aproximadamente desde el año 1997 se han estudiado: 12 familias de hemofilia A de las cuales 6 son casos familiares y 6 casos esporádicos; 4 casos pertenecían a casos de hemofilia A grave; 3 a casos moderados y 5 a casos leves. Se estudiaron en total 12 pacientes; 13 portadoras obligadas y 38 portadoras de riesgo.

En 10/12 familias el estudio ha sido informativo, en una de las restantes esta pendiente aún. En el estudio molecular se ha encontrado: una inversión del intrón 22; se han caracterizado 3 mutaciones del gen del factor VIII.

Se ha realizado un diagnóstico de portadora en el embarazo y un diagnóstico prenatal. Por otra parte, se han estudiado 3 familias de Hemofilia B, dos esporádicas y un caso familiar con un total de 4 pacientes; 3 portadoras obligadas y 12 portadoras de riesgo. El estudio ha sido informativo en los 3 casos. Se ha realizado un diagnóstico prenatal.

El Servicio de Genética del Hospital Donostia está compuesto por:

El Consejo ó Asesoramiento Genético se califica como un proceso comunicativo que trata de los problemas humanos relacionados con la aparición ó el riesgo de recurrencia de un determinado trastorno en una familia, en nuestro caso la hemofilia. Debe ser un proceso educativo e informativo.

Objetivos

1. Ayudar a la gente a estar informada sobre su propio bienestar y el de sus descendientes.

2. Asegurar un consentimiento informado para la realización de los tests genéticos, explicar los procedimientos utilizados y que la discusión incluya información sobre:

• hemofilia, pronóstico y opciones terapéuticas
• modo de transmisión
• tests diagnósticos de hemofilia y del estado de portador y su fiabilidad
• procedimientos para el screening de portadoras
• diagnóstico prenatal, tests y riesgos para la madre y para el feto
• información de los resultados
• formas de terminar la gestación e implicaciones futuras

3. Capacitar a los pacientes con hemofilia a revelar su condición y alertar a otros miembros de la familia sobre los riesgos de la herencia, y aceptarlos en las decisiones que tomen.

4. Ofrecer oportunidades para que las parejas y familiares acudan a sesiones organizadas por el Servicio de Hematología ó por la propia Asociación de hemofílicos.

5. Conocer la herencia. Tener la habilidad de hablar con sensibilidad a individuos con diferencias religiosas, culturales, sociales y personales (es muy importante conocer las percepciones personales sobre la enfermedad)...

En resumen, la familia consultante debe llegar a conocer las implicaciones de la enfermedad (que es, como se trata…), la forma en que se hereda, la probabilidad de que vuelva a ocurrir en sus descendientes, los factores de error en los cálculos de riesgo y en las pruebas diagnósticas… y las alternativas que existen para que los consultantes, disponiendo de todos estos elementos, puedan elegir el camino a seguir. Es muy importante la elaboración de un árbol familiar detallado, con información fiable ( diagnóstico correcto, aportar pruebas que lo corroboren). Errores en el diagnóstico o en los datos de la genealogía pueden llevar a interpretaciones incorrectas de los resultados.

Presentación de la enfermedad.

La Hemofilia "A" y "B" son las enfermedades hemorrágicas hereditarias graves más frecuentes en el ser humano; la del tipo "A" supone aproximadamente el 80% de todas las hemofilias. La incidencia de la "A" es de 1-2/10.000 nacidos vivos y la "B" de 2-4/100.000. Se estima que en la población general 1 de cada 5.000 mujeres son portadoras.

La "A" se debe al déficit o anomalía de una glucoproteína de la coagulación, el factor VIII, de bajo peso molecular y de actividad coagulante (VIIIc). Se asocia a una molécula portadora conocida como el factor de von Willebrand (VIIAg) de alto peso molecular. En condiciones normales se encuentran a partes iguales. Mientras que el factor VIIIc es codificado por un gen ligado al cromosoma X y su déficit provoca la Hemofilia tipo "A", el factor VIIIAg es codificado por un gen autosómico (localizado en el cromosoma1 12) y su déficit ocasiona la Enfermedad de von Willebrand.

La "B" o Enfermedad de Christmas es el resultado del déficit o alteración de un factor dependiente de la vitamina K: el factor IX. La importancia clínico-patológica, social y económica de éstas enfermedades es bien conocida. La gravedad de las manifestaciones se relaciona con los niveles plasmáticos del factor deficitario: entre 0-1% del valor normal se asocian a formas graves, con hemorragias frecuentes y espontaneas; entre 1-5% tienen en general una forma más moderada, aunque en algunos casos su presentación clínica es de la forma grave; déficits menos importantes, 5-30% se manifiestan como hemorragias moderadas o leves. Si antes se consideraba una enfermedad letal, la terapéutica sustitutiva (hemoderivados plasmáticos, concentrados del factor VIII ó IX, factores más purificados…) ha supuesto un gran avance en términos de esperanza y calidad de vida. Por tanto, el Asesoramiento Genético es de gran importancia sobre todo desde que los varones hemofílicos alcanzan la edad adulta con mínima discapacidad y que con frecuencia reproducen.

Herencia. Ambas son recesivas ligadas al X.

1. Los hijos de hombres con hemofilia no padecerán la enfermedad ni la transmitirán a próximas generaciones.
2. Todas las hijas de hombres con hemofilia serán portadoras y tendrán un 50% de riesgo de tener hijas portadoras ó hijos afectos.
3. Pueden detectarse casos esporádicos a través del nacimiento de un niño con hemofilia en una familia sin historia conocida de hemorragias; supone aproximadamente 1/3 del total. Se estima que la madre de un caso esporádico tiene un riesgo de ser portadora de un 85-90%, y que el riesgo " a priori" de tener hijos afectos ó hijas potadoras es de un 42-45%.
4. La mujer será portadora si tiene más de 1 hijo afecto.
5. Si un varón hemofílico se casa con una mujer portadora, evento muy raro salvo consanguinidad, de los hijos, varones, el 50% serán afectos y el 50% sanos; de las hijas, mujeres, el 50% serán afectas y el otro 50% serán portadoras.
6. Las mujeres sólo padecen la enfermedad si el padre es afecto y la madre portadora (excepcional) ó si existe una anomalía cromosómica sexual tal como el Síndrome de Turner (45X).

Gráficos explicativos de los puntos 1, 2 y 5

Base molecular.

El gen del factor VIII es un gen de gran tamaño, de 186 Kb, que se localiza en el cromosoma X en la región q28. Debido a su tamaño la posibilidad de que existan un gran número de mutaciones, en ocasiones puntuales, o alteraciones en él es muy alta, lo que explica la gran heterogeneidad que se constata en la expresión clínica de la Hemofilia "A".

En los casos severos una inversión en el gen, la inversión del intrón 22 por recombinación homóloga entre las copias intra y extragénicas, es responsable de un 40-45% de los casos; menos frecuentes son la delecciones (pérdidas) o mutaciones puntuales (cambio de un único nucleótido), que difieren ampliamente de una familia a otra.

El gen del factor IX, de 34 Kb, se localiza más próximamente en el cromosoma X, en la región q26. Tanto delecciones de distinto tamaño como mutaciones de un único nucleótido son los mecanismos moleculares responsables de la expresión clínica de la Hemofilia "B"; no existe una mutación mayoritaria, como la inversión del intrón 22 de la Hemofilia "A", existiendo también una gran heterogeneidad.

En ambos desórdenes, la identificación de la mutación en un miembro de la familia permite una predicción simple de los demás miembros.

Dentro de cada gen hay zonas codificantes, que se denominan EXONES, y zonas no codificantes para proteína porque son eliminadas del ARN mediante un proceso de empalme, que se denominan INTRONES.

El análisis del ADN puede ser:

• Directo: cuando se conoce la mutación. Permite un diagnóstico de certeza.
• Indirecto o de ligamiento: cuando no es posible la detección de la mutación. Se trata de un diagnóstico probabilístico pero altamente fiable.

Se utilizan marcadores intra o extragénicos (según se localicen dentro o fuera del gen). Incluye F.R.L.P. (fragmentos de restricción de longitud polimorfa, que se obtienen tras la exposición del gen a distintas enzimas) y V.T.N.R. ó minisatélites (que son regiones del genoma caracterizadas por repeticiones en tandem, cuyo número varía de un individuo a otro). El grado de informatividad de cada polimorfismo varía, mejorando el resultado la asociación de varios.

Diagnóstico de las portadoras.

Hasta hace unos años, la detección de mujeres portadoras se realizaba mediante una estimación estadística de su genotipo, basado en el árbol genealógico, y en estudios analíticos. Asociados hacían posible predecir del 70-95% de las potenciales portadoras pero permiten el error en la detección individual.

Mediante "el pedigree" pueden distinguirse dos tipos de portadoras:

• Obligadas, que son aquellas que son hijas de hemofílicos, ó que han tenido más de un hijo hemofílico
• Probables, que son las hijas de una portadora obligada.

Complementando con las alteraciones analíticas, no estaba justificado catalogar como normal a una portadora probable cuando la analítica era normal.

En la actualidad, gracias a la Biología Molecular, que nos permite conocer la mutación específica de cada familia, podemos identificar a la mayoría de las portadoras, siendo el diagnóstico de certeza; sin embargo sigue siendo extremadamente importante identificar las mujeres de riesgo a través del pedigree.

Su diagnóstico es a menudo difícil en la población y se basa a partir del caso índice (persona que acude para detección médica, generalmente hemofílicos, adultos ó niños pequeños y sus padres), que informa a otros miembros de la familia.

Es muy importante educar a las portadoras del riesgo de transmisión antes de que conciban.

Circunstancias especiales.

El asesoramiento genético puede resultar complejo en algunas circunstancias, siendo de gran ayuda para su correcta realización la detección de las mutaciones.

• Casos esporádicos, donde se puede determinar con certeza el estado de portadora de la madre, las mujeres a riesgo y establecer el origen de la mutación.
• Aquellas familias con más de un hermano hemofílico pero sin otros afectos en generaciones anteriores y posteriores, lo que sugiere la presencia de un mosaicismo germinal ( 2 líneas celulares en gónadas, una sana y otra mutada, durante el desarrollo de las células germinales).
• Cuando no es posible disponer de muestra del paciente hemofílico por haber fallecido; el estudio de la madre u otra mujer a riesgo permite identificar el defecto causante de la enfermedad.

Consulta Pregestacional y Diagnóstico Prenatal.

La realización de los árboles genealógicos y del estudio genético es realizado en nuestro hospital por el Servicio de Hematología (Dra. Uranga) y el Servicio de Inmunología en su sección de Biología molecular (Dra. De Juan). El trabajo educativo, informativo… corre a cargo, principalmente por el Servicio de Hematología (Dra. Uranga), contando con la indispensable ayuda de la Asociación de Hemofílicos de Guipúzcoa (ASHEGUI).

La función de mi Servicio en el Asesoramiento Genético de la Hemofilia correspondería a éste apartado: la consulta pregestacional y el diagnóstico prenatal. Nos son remitidas las parejas en riesgo de tener hijos afectos, bien porque la mujer sea portadora ó porque el hombre sea afecto. Habitualmente conocen perfectamente los riesgos de transmisión, pero solemos confirmarlo, y explicamos los métodos de diagnóstico prenatal.

Es muy importante establecer el estado de portadora en las mujeres en riesgo, ya que la actitud más exitosa es cuando no se requiere hacer un diagnóstico prenatal porque ya se ha descartado que lo sea.

El diagnóstico prenatal ofrece la oportunidad de tener hijos varones sanos, restringiendo la opción del aborto sólo a los casos de fetos varones hemofílicos.

En aquellas parejas que no desean interrumpir la gestación asumiendo el riesgo de hijos afectos ¿merece la pena el Diagnóstico prenatal?. Nosotros creemos que no ya que puede realizarse un diagnóstico inmediato en un recién nacido ( 6 de cada 10 neonatos hemofílicos experimentan hemorragias perinatales).

Hasta antes de la aplicación de las técnicas moleculares el diagnóstico prenatal no podía realizarse antes del 2º trimestre de embarazo. Tras determinar el sexo fetal, que expone los fetos en riesgo, en los varones se realizaba el diagnóstico mediante la toma de una muestra fetal, en general a partir de las 17 semanas, cuando el feto era lo suficientemente grande. Se obtenía sangre fetal, bien por cordocentesis bajo visión ecográfica, ó por fetoscopia; mediante métodos hematológicos, bioquímicos ó inmunológicos se realizaba el diagnóstico, con un error <1%.

La Biología Molecular permite, en el momento actual, no sólo excelentes resultados sino la ventaja de adelantar el diagnóstico al 1º trimestre; quedan relegados el uso de ensayos inmunológicos y de coagulación, pero no deben ignorarse ya que cuando el análisis de ADN no es informativo ó la gestante acude ya en el 2º trimestre avanzado de embarazo, se siguen utilizando.

Etapas en el Diagnóstico Prenatal de las Hemofilias:

• Consejo Genético: información genética e información clínica
• Determinación del sexo fetal:
• BVC entre las 9 y 11 semanas (de elección)
• Amniocentesis a las 15-16 semanas
• Obtención de muestra fetal:
• BVC ó Amniocentesis: ADN.
• Fetoscopia: sangre fetal (19-21 semanas)
• Cordocentesis:sangre fetal (a partir de las 17 semanas)
• Diagnóstico de la Hemofilia en muestra fetal:
• ADN ó estudio molecular: análisis directo ó indirecto.
• Sangre fetal: dosificación de los factores VIII y IX de la coagulación, …

En las tomas de muestras para confirmar que la sangre obtenida es de origen fetal (no contaminación materna), se deben realizar controles de calidad que nos aseguren que es sangre pura fetal.

En la actualidad, la técnica de elección es la BVC (biopsia de vellosidades coriales). Permite el sexado/cariotipo y el análisis molecular, obteniendo los resultados en 3-7 días; las ventajas sobre la amniocentesis son que permite el diagnóstico más precozmente, 1º trimestre, y resultados más precoces, ya que con la amniocentesis el tiempo medio es 3 semanas. Así en caso de feto afecto evitamos una interrupción tardía de la gestacíón ( que implica un mayor número de riesgos y complicaciones para la paciente y una mayor repercusión psicológica).

Remitimos las vellosidades coriales al laboratorio de Genética del Hospital Sant Pau de Barcelona, Dr. Tizzano, centro y genetista de referencia de nuestro país para el estudio molecular de las Hemofilias "A" y "B".

Para la realización de las BVC, que se realizan bajo visión ecográfica, es imprescindible la programación con nuestro Servicio de Ecografía, concretamente con el Dr. Trecet que es quien las realiza habitualmente. Generalmente se realiza entre las 10-11 semanas; la vía de abordaje puede ser abdominal ó vaginal, dependiendo de la localización placentaria, siendo de preferencia para nosotros la 2ª ya que obtenemos mejor material. La gestante debe firmar un Consentimiento Informado donde se informan las posibles complicaciones de la prueba y el riesgo de aborto (que se estima en un 2-3%).

Procedimiento:

Vía abdominal: usamos la misma aguja que se utiliza para la amniocentesis, que es de un grosor de 20G (0.9mm), no precisando anestesia. (véase documento adjunto)

Vía vaginal transcervical: usamos una pinza de biopsia menor de 2mm de grosor, larga y flexible, que puede ser introducida bajo visión ecográfica a través del orificio cervical interno del útero. No necesita anestesia ni dilatación. (véase documento adjunto)

En nuestro Servicio hemos realizado en los últimos 3 años cuatro diagnósticos prenatales mediante BVC, siendo todos exitosos y sin complicaciones; sólo uno era varón, que además fue sano.

Dibujos de vía abdominal y vaginal transcervical

Pensamientos y sentimientos de una portadora

Soy portadora. Pero no de buenas nuevas, ni de un fardo de víveres sobre mis espaldas. Soy portadora de hemofilia.

Técnicamente, sé que uno de mis genes tiene una alteración. Emocionalmente, siento que mis hijos podrían heredar no sólo mi estatura o el color de mis ojos. Durante mucho tiempo me he planteado si tenía “derecho” a arriesgarme a transmitir ese defecto. Si era justo que mi hijo “sufriera” algo que, a pesar de no manifestarse físicamente en mí (y, quizá, precisamente por eso), llevaba padeciendo desde el momento en que conocí mi condición de portadora.

Incluso llegué a pensar que el interés de la ciencia era básicamente ése. Que me cuestionase algo tan esencial para la mayoría de las mujeres como es el derecho a la maternidad.

En esos momentos quisiera no haberlo sabido. Así podría sentirme menos responsable.

No quería vivir mi embarazo como un juego de azar: a ver si había suerte y “tocaba” el otro cromosoma,...

Cuando tienes a tu hijo no es sólo el “ojitos azules” o el “ricitos”. Y mucho menos “el hemofílico”. Es Oscar, o Javier, o María. Es PERSONA. Aunque sus ojos sean marrones y su sangre tarde un poquito más en coagular.

Cuidados en portadoras

La atención a las portadoras se inicia desde el comienzo de su diagnóstico, el cual debe realizarse lo antes posible, con objeto de poder planificar futuras actuaciones. Todas las portadoras requieren una información precisa sobre lo significa e implica su condición y sobre las distintas opciones que pueden ofrecer los recursos y tecnologías actuales.

Cada persona requerirá un apoyo psicológico y social particularizado e integral, especialmente en momentos como el de constituir una pareja, diseñar su planificación familiar, en el curso de los embarazos, en el momento del diagnóstico prenatal, etc.

Además, las portadoras sintomáticas tienen preocupaciones y necesidades sobreañadidas.

Con un sencillo análisis de sangre pueden determinarse los niveles de actividad de los factores en el plasma y, generalmente, la gravedad de las manifestaciones hemorrágicas en cada paciente.

La mayor parte de las portadoras de hemofilia poseen niveles de factores dentro de lo normal (50-150%) o ligeramente por debajo de éste límite. No obstante, estos niveles pueden ser muy variables o incluso llegar a ser muy bajos (hasta un 10-20 % menos de lo normal), lo cual puede hacer que exista un sangrado excesivo en determinadas circunstancias como períodos menstruales, partos, intervenciones quirúrgicas, traumatismos graves o extracciones dentarias. En estas ocasiones, y, dependiendo de los factores de coagulación VIII ó IV y del tipo de intervención que se vaya a realizar, puede ser necesario utilizar previamente a la misma productos similares a los que se emplean en hemofílicos (concentrados de factores, desmopresina, etc.) para evitar dicho sangrado.

En caso de que se tengan excesivas pérdidas menstruales los tratamientos hormonales de tipo anticonceptivo también constituyen una opción junto a la desmopresina y los antifibrinolíticos administrados por vía oral.

Referencias:

• “Hemofilia: portadoras” Real Fundación Victoria Eugenia. Federación Española de Hemofilia. Servicio de publicaciones-número 00-2001.
• XXIII Congreso de la Federación Mundial de Hemofilia . La Haya, Países Bajos, 17-21 de mayo de 1998.